以案释法丨浉河区XX卫生院 违法使用医疗保障基金案

一 、基本案情

2022年9月22日至2022年9月23日，信阳市医疗保障局委派固始县医疗保障局检查组按照《信阳市医疗保障局关于印发2022年全市规范使用医保基金行为专项治理抽查计划的通知》要求，对浉河区XX卫生院2020年1月1日至2021年12月31日期间医保基金使用情况进行现场检查。检查组通过现场查看、调阅病历、数据筛查分析、进销存比对等现场检查方式，发现该单位存在不合理收费、超限制用药、过度检查、过度治疗、重复收费等问题，其中2021年5月1日至2021年12月31日期间该院医保基金违法支出金额3447.68元。

二、执法决定及依据

根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第十三条第二款“罚款为一定金额的倍数,并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的,从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数,从重处罚应高于中间倍数。”；《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二条第二款第三项“从轻处罚:初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的,及时改正的,由医疗保障行政部门约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍的罚款。”浉河区XX卫生院2021年5月1日至2021年12月31日医保基金支付金额为3106571.57元，造成医保基金损失金额3447.68元，医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.11%，该院违法行为应给予从轻处罚。

做如下处理：1.责令停止不合理收费、超限制用药、过度检查、过度治疗、重复收费等违法行为，并做出整改；2.对该院有关负责人进行约谈；3.责令退回医保基金损失金额3447.68元；4.并处造成医保基金损失金额3447.68元一倍的罚款3447.68元。

三、示范意义

在执法过程中，浉河区医保局既一丝不苟地执行了法律规定，又严格落实了包容审慎监管执法“四张清单”制度，积极引导市场主体自觉守法、自我纠错，切实提高了执法容忍度、规范度和发展宽松度，让人民群众感受到“有温度的执法”，体现了宽严相济的法治精神。通过以案释法和基金监管宣传进经办大厅、进医院、进药店、进社区、进乡村“五进”等宣传活动，进一步扩大医保法律法规的宣传普及，引导参保群众和定点医药机构知法、懂法、守法，有效震慑了欺诈骗保等违法违规行为，保证了本辖区医保基金的安全平稳有效运行。